カウンセリング予約フォーム

当カウンセリングセンターのご利用は
今日または明日の面接・電話相談を希望される方は、お電話でお申込みください。
(予約状況等により、すぐの予約が取れないこともございますので、ご了承ください)
0120−922−308(月〜土:10時〜21時、日:10時〜19時、祝日は定休)
お申込みにあたり、電話の着信拒否設定、メールの迷惑設定の状況をご確認ください
(ご予約お申込みへの返信ができないケースが発生しております)
東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

お客様情報を入力してください。
下記の内容を確認、同意のうえで送信してください。
氏  名 必須
例) 東京 太郎
フリガナ 必須
例) トウキョウタロウ
性  別 必須  、 
電話番号 必須
メールアドレス 必須 (半角英数字)
ご入力間違いのないようにご注意ください
年  齢 必須

「カウンセリングご利用における個人情報の取扱いについて」

・個人情報の取扱事業者の名称

東京メンタルヘルス株式会社

・個人情報の管理者およびその連絡先

個人情報保護管理者:武藤 収
住所 : 東京都豊島区西池袋2-39-8 ローズベイ池袋ビル3F
TEL : 03-3986-3220 FAX:03-3986-3240
Email : info@tmaweb.net

・個人情報の利用目的

お客様
  • カウンセリングを行うための連絡のため
  • メンタルヘルス事業に関わるご案内、契約・申込処理、請求収納、商品・サービスの提供、品質管理、アフターサービス、商品・サービスの改善、および取得時に明示したまたは同意いただいた目的のため
  • 上記目的のために協業する当社パートナーに情報提供するため(パートナー、提供データ項目、提供方法の一覧はコチラ
全般
  • 個人データの開示などの求めに対応するため
  • 当社施設・ネットワークの安全管理のため

・「メンタルヘルス事業」における個人情報の取扱い

当社のメンタルヘルス事業ではお客様により有益な情報提供をするために、提携企業にお客様の個人情報を提供しております。この場合のお客様の個人情報の取り扱いは以下の通りです。

  1. 利用目的:当社のメンタルヘルス事業にお問い合わせいただいたお客様の個人情報は、商品のお申込受付や発送、商品やキャンペーンのご案内、代金決済、モニター登録、アンケート調査などの目的で、お客様の個人情報を取得させていただくことがあります。
  2. 提供先:当社と提供先との間では秘密保持、目的外利用の禁止、お客様の求めにより利用停止することなどを規定した個人情報の取扱いに関する契約を結んでおります。
  3. 提供する情報項目:お客様のお名前、性別、ご年齢、ご住所、お電話番号、メールアドレス、お問い合わせ・ご注文内容
  4. 提供の手段・方法:暗号通信または電子媒体に格納して安全な輸送手段により提供します
  5. 苦情・相談・利用停止などのお問い合わせ先:当社個人情報相談窓口

・個人情報を与えなかった場合に生じる結果

個人情報の入力をすることは任意ですが、個人情報に関する情報の一部をご提供いただけない場合は、お問い合わせ内容に回答できない可能性があります。

・本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得

クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

・個人情報の安全管理措置について

取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。

・個人情報保護方針

当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。

・個人情報に関するお問合せ窓口

当社の個人情報に関するお問合せは、以下の窓口で承ります。お問合せの内容により必要な書類提出や質問へのご回答をお願いすることがあります。なお回答に関して本人限定郵便を利用してお送りする場合、手数料として1,000円(税込み)を申し受けます。
窓口の受付時間は平日の午前10時から午後5時までとさせていただきます。
  担当: 管理部部長 個人情報相談窓口
  電話:03-3986-3220 FAX:03-3986-3240

・開示等の手続きについて

当社では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等(利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止)を希望される場合には、お申し出いただいた方がご本人或いはその代理人であることを確認した上で、合理的な期間及び範囲で回答、情報の訂正、追加又は削除、利用停止、消去及び第三者への提供の停止をします。
ただし、これらの情報の一部又は全部を利用停止または消去した場合、不本意ながらご要望に沿ったサービスの提供ができなくなることがあります。

【開示等の受付方法・窓口】

当社では、開示対象個人情報に関して、ご本人の情報の開示等のお申し出は、下記の受付窓口までご連絡ください。ご連絡いただきましたら、当社所定の「個人情報 開示等請求書」を郵送または、FAX、メール等でお送り致しますので、記入の上、必要書類を同封し送付にてお申し込み下さい。(送付料は請求者のご負担となります。)
ご本人(または代理人)であることを確認した上で、書面の交付により回答いたします。

■本人確認方法

本人
【必要書類(各1通ずつ)】個人情報開示請求書に同封する
・「開示等対象本人確認のための書類」

代理人
【必要書類(各1通ずつ)】個人情報開示請求書に同封する
・「開示等対象本人確認のための書類」(*1参照)
・「代理人確認のための書類」(*1参照)
・(開示等対象本人からの)委任状
・印鑑証明証

*1 開示等対象本人および代理人確認のための必要書類

  • 運転免許証・健康保険の被保険者証・年金手帳・パスポート・在留カード等の公的証明書のいずれかのコピーまたは住民票の写し
  • 本籍地などの機微情報は提出時にマスキングを依頼する事
  • 電話による場合は、本人を判別できる一定の登録情報
    (氏名・生年月日、またはID・パスワード等)の確認後、窓口責任者がコールバックを行います。

お問合せの内容により必要な書類提出や質問へのご回答をお願いすることがあります。
なお、開示対象個人情報の利用目的の通知及び開示対象個人情報の開示の場合は、手数料として1,000円(税込み)を申し受けます。
窓口の受付時間は平日の午前10時から午後5時までとさせていただきます。
  担当:管理部部長 個人情報相談窓口
  電話:03-3986-3220 FAX:03-3986-3240

以上

一般財団法人日本情報経済社会推進協会(JIPDEC)プライバシーマーク

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談方法を選んでください。
東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談場所を選んでください。
東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談時間を選んでください。

50分

TMチーフカウンセラー ¥13,200
TMカウンセラー    ¥11,000

100分

TMチーフカウンセラー ¥26,400
TMカウンセラー    ¥22,000

150分

TMチーフカウンセラー ¥39,600
TMカウンセラー    ¥33,000

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

希望日時を入力してください。
必須

   面接の予約は、2日後以降の選択が可能です。
を選択してください 時から

 

を選択してください 時から

 

を選択してください 時から

 

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談内容を選んでください。

※複数選択可

     

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

カウンセラーを選んでください。

カウンセラープロフィールはこちらから

TMチーフ
カウンセラー

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談時間を選んでください。

30分

TMチーフカウンセラー ¥6,600
TMカウンセラー    ¥5,500

50分

TMチーフカウンセラー ¥13,200
TMカウンセラー    ¥11,000

80分

TMチーフカウンセラー ¥19,800
TMカウンセラー    ¥16,500

100分

TMチーフカウンセラー ¥26,400
TMカウンセラー    ¥22,000

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

希望日時を入力してください。
必須

   面接の予約は、2日後以降の選択が可能です。
を選択してください 時から

 

を選択してください 時から

 

を選択してください 時から

 

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談内容を選んでください。

※複数選択可

     

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談回数を選んでください。
メール相談の有効期限は入金時から1年となります

1往復
カウンセラーからの返信が1回

TMカウンセラー    ¥4,400

3往復
カウンセラーからの返信が3回

TMカウンセラー    ¥9,900

5往復
カウンセラーからの返信が5回

TMカウンセラー    ¥16,500

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

相談内容等を入力してください。
必須 ログインIDとパスワードは、
カウンセラーからの返信を
閲覧する際に必要となります。
必須
必須
必須

メールカウンセリング利用規約

■■■カウンセリングご利用上の注意

(1) 東京メンタルヘルス株式会社(以下、「当社」)のカウンセリングは、このサービスを利用する利用者の心理的援助や利用者の個人的な問題の解決援助を目的としたサービスであり、利用者の健康の改善、および問題の解決を保証するものではありません。

(2)本サービスは、診療行為や診断などの医療行為を行うものではありません。

(3)本サービスを利用中に、利用者に急激な体調の変化や健康状態の変化が起こった場合は、適切な医療機関にご相談下さい。

(4)当社は、本サービスについて考えうる限りの正確な情報を利用者に提供し、本サービスの品質を保つように努力するものの、状況により有効でない場合があり、特定の疾患や症状の治療を保証するものではありません。本サービスを利用したことで、利用者が不利益を被ったとしても、虚偽或いは悪意を持って提供された情報である場合を除き、当社は一切の責任を負わないものとします。

■■■個人情報の暗号化について

東京メンタルヘルスではインターネットによる相談に必要な各種情報をお送りする際、セキュリティーのために「SSL」という暗号化通信方式を採用しています。通信内容を暗号化することにより、第三者が通信内容を参照したり改ざんすることを防止しています。

東京メンタルヘルスのオンライン上のカウンセリングのご利用にあたっては、この暗号方式を利用できる環境を備えている方に限らせて頂いております。ご加入のインターネットプロバイダーやブラウザーのバージョンによってはSSLに対応していない場合がありますのでご注意下さい。

また、セコムトラストネットによるサーバ認証により、「盗聴」「フィッシング」等に対して高い安全性を確保しております。

クリックして証明書の内容をご確認ください

■■■本サービスをご利用頂くには、以下の規約に同意して頂く必要がございます。

【東京メンタルヘルス カウンセリング 利用規約】
第1条(本規約の適用)

東京メンタルヘルス株式会社は、カウンセリング(以下、「本サービス」といいます。)を提供するため、以下に東京メンタルヘルス カウンセリング 利用規約(以下、「本規約」といいます。)を定め、利用者は、本規約により本サービスを利用するものとします。 (利用契約の締結)

第2条
  1. 本サービスが利用者に対して発信する第4条の通知は、この本規約の一部を構成するものとします。
  2. 利用者は、自己の責任において本規約及び当社が別に定めるサービス提供時点における最新の「ご利用上の注意」・「通知」を遵守するものとします。
第3条

本サービスは、次に示すサービスを提供し、具体的には当社が定めるものとします。

  1. 利用者の心理的援助サービス、個人の問題解決を支援するサービス
  2. その他、当社が定めるサービス (本サービスからの通知)
第4条
  1. 本サービスは、オンライン上の表示その他本サービスが適当と判断する方法により、利用者に対し随時サービスを行っていく上で必要な事項を通知します。
  2. 前項の通知は、本サービスが当該通知の内容をオンライン上に表示した時点より効力を発するものとします。
第5条(設備等)
  1. 利用者は、本人が使用する計算機、ソフトウエア及び通信機器等、これらに付随する全ての機器を自己の費用と責任において設置するものとします。
  2. 利用者は、自己の負担によりインターネット接続会社からインターネット接続サービスの提供を受けたうえで本サービスを利用するものとします。
第6条(自己責任の原則)
  1. 当社は、利用者が本サービスを受けるに当たり、利用者に対して本サービス利用に必要な質問等を行う場合があり、その際利用者はその回答に対して責任をもつものとします。
  2. 利用者が本サービスから提供する情報を利用する際は、利用者はその時点の健康状態、外部環境条件等を考慮し、利用者の自由な選択、判断、意志に基づき、利用するものとします。
第7条(ID・パスワード等の管理)
  1. 本サービスの利用申込時に、利用申込者自身により本サービスを受けるためのID及びパスワードの登録を行う必要があります。
  2. 利用者は、自ら登録したID、パスワードの管理及びこれらの使用について一切の責任を持つものとします。ID及びパスワードが他者に使用されたことによって当該利用者が被る不利益については、当該利用者の故意過失の有無にかかわらず当社は一切責任を負わないものとします。
  3. 利用者は、自らのパスワードが第三者によって不正に使用されたことが判明した場合には、すみやかに当社にその旨を連絡するものとします。
第8条(権利譲渡の禁止)

利用者は、あらかじめ当社の書面による承諾がない限り、本規約上の権利若しくは義務の全部又は一部を他に譲渡してはならないものとします。

第9条(禁止行為)

利用者は、本サービスの利用にあたり、次のいずれかに該当する行為をしてはならないものとします。

  1. 本サービスに関する情報を改ざんする行為
  2. ID及びパスワードの不正使用、譲渡又は貸与する行為
  3. 第三者に本サービスを利用させる行為
  4. 有害なコンピュータプログラム等を送信又は書き込む行為
  5. 選挙の事前運動、選挙運動又はこれらに類似する行為
  6. 本サービスを利用した営利を目的とする行為
  7. 本サービスの利用又は提供を妨げる行為
  8. 第三者又は当社の著作権及びその他知的財産権を侵害する行為
  9. 第三者又は当社の財産、名誉及びプライバシー等を侵害する行為
  10. 法令又は公序良俗に反する行為
第10条(責任の制限)
  1. 当社は、本サービスに係る情報の正確性及び品質については万全を期すものの、常に正しく全てのものに有効とは限らず、特定の疾患等の治療、症状の改善まで保証するものではありません。また、本サービスの利用結果、万が一利用者が不利益を被ったとしても、虚偽又は悪意をもって情報提供が行われた場合を除き、利用者の自由な選択、判断、意思に基づき情報の利用がなされたとみなし、当社は当該不利益について一切の責任を負わないものとします。
  2. 当社は、利用者が利用するいかなる機器及びソフトウェアについて、一切、動作保証は行わないものとします。
  3. 当社は、利用者と当社以外の団体、個人が本サービスにおいて主催するサービス等の欠陥、代金の支払及びその他のこれらに関する一切の責任を負わないものとします。
  4. 当社は、利用者が提供する情報等について、いかなる保証も行わないものとします。
  5. 利用者は、本サービスの利用によって当社若しくは第三者に損害を与えた場合又は第三者との間で紛争が生じた場合には、自己の責任と負担により解決するものとします。
第11条(一時的な中断)
  1. 当社は、次のいずれかに該当すると判断した場合には、利用者への事前の通知又は承諾を要することなく、一時的に本サービスを中断できるものとします。
    1. 本サービスの提供に必要な設備の故障等により保守を行う場合
    2. 不可抗力により本サービスを提供できない場合
    3. その他、運用上又は技術上の理由でやむを得ない場合
  2. 当社は、前項の他、本サービスの提供に必要な設備の定期保守を行うため、利用者に事前通知のうえ、本サービスを一時的に中断できるものとします。
第12条(利用停止等)

当社は、利用者が次のいずれかに該当すると判断した場合、利用者への事前の通知若しくは催告を要することなく、本サービスの利用を一時停止することができるものとします。

  1. 当社への利用申込及び通知内容等に虚偽があったことが判明した場合
  2. 電話、ファクシミリ、電子メールでの連絡がとれない場合
  3. 利用者宛に発送した郵便物が当社に返送された場合
  4. 相談間隔が2年以上開いた場合
  5. 本規約に違反した場合
第13条(情報の削除等)

当社は、次のいずれかに該当すると判断した場合には、利用者への事前の通知又は承諾を要することなく、利用者がメールカウンセリングにおいて書き込まれた情報の全部又は一部の削除、変更、複写及び移動等を行うことができるものとします。

  1. 書き込まれた情報が当社の定める期間又は量を超えると判断した場合
  2. 書き込まれた情報が第9条に定める禁止行為に該当する場合
  3. 本サービスの運営上必要な場合
第14条(サービスの廃止)

当社は、次のいずれかに該当する場合には本サービスを廃止するものとし、全ての利用者に対するサービスを終了するものとします。

  1. 30日前までに利用者に通知した場合
  2. 不可抗力により本サービスの提供が不可能となった場合
  3. 本サービスの運営上必要な場合
第15条(著作権)

本サービスにおいて当社が提供するコンテンツ、画面デザインその他の著作物の著作権は、当社又は当社が定める法人若しくは個人に帰属するものとします。

第16条(個人情報・プライバシー保護)

当社は、利用者の住所、電話番号、本サービスの利用状況等の個人情報(以下、あわせて「個人情報」という。)及び相談内容を機密として保持する事を利用者に対する根本的責任と考え、第三者に漏洩することを防ぐよう努めます。

  1. 当社は利用者および社会の保護へ貢献することに努め、次のいずれかに該当する場合は個人情報を公開することもあります。
    1. 利用者本人又は第三者の生命が危険にさらされるおそれがあると当社が判断した場合
    2. 利用者本人又は第三者が虐待を受けている可能性が高く、直ちに対処しなければ利用者本人または第三者の生命が危険にさらされるおそれがあると当社が判断した場合
    3. 利用者が自殺をする意思を明らかにし、当社がその実行される可能性を非常に高いと判断した場合
    4. 法令等により開示が求められた場合
    5. 利用者の同意が得られた場合
  2. 当社は、利用者の個人情報を元に属性の集計などを統計資料として個人が識別できないレベルで作成し、サービス向上や学習を目的として使用することがありますが、利用者から書面上にて同意を得ずに個人が識別できるような情報や相談内容を第三者に公開はいたしません。
  3. 家族・カップルカウンセリングの際、カウンセリングに不在の家族又はパートナーに対して情報守秘のご希望がある場合は、その様にカウンセラーにお伝えください。情報を極力適切に取り扱うよう努めます。 但し、上記1.に該当する場合は、情報を公開する場合があります。
  4. 個人情報を、別途オンライン上に掲示する「個人情報保護方針」に基づき、適切に取り扱うものとします。
第17条(本規約の変更)
  1. 当社は、利用者の承諾を要することなく、本規約に新たな規定の追加又は変更を行うことができるものとします。なお、新たに追加又は変更される規定についても本規約の一部を構成するものとします。
  2. 変更後の本規約については、本サービスが別途定める場合を除いて、オンライン上に表示した時点より、効力を生じるものとします。
第18条(合意管轄)

本規約に関する一切の紛争は、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所として処理するものとします。

第19条(準拠法)

この利用規約に関する準拠法は、日本法とします。

附則

この東京メンタルヘルス カウンセリング利用規約は2005年2月12日から実施します。

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター

カウンセリング予約フォーム

予約第一希望の2日前になっても私どもからの連絡が無い場合は、お電話にてご連絡いただくようお願い致します
東京メンタルヘルス カウンセリングセンター > フリーダイヤル:0120-922-308 携帯から:03-3986-3475
内容をご確認のうえ送信してください。

当センターのご利用

氏  名

フリガナ

性  別

電話番号

メールアドレス

年  齢

相談方法

相談回数

相談場所

相談時間

希望日時

1.から

2.から

3.から

その他ご要望

希望するログインID

希望するパスワード

相談タイトル

相談内容

相談内容

相談内容備考

カウンセラー

料  金

初回割引

通常料金より1,000円引き(上記料金は割引適用額です)

東京メンタルヘルス・カウンセリングセンター